系统所属部门

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系统（网站）管理员

(兼信息安全员)

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信息系统（或服务）

提供商（选填）

单位名称

联系人及

联系电话

系统功能简介

系统开发技术（选填）

因系统开发技术、不规范操作和账号外泄造成安全问题,由使用单位和相应责任人承担!

部门负责人签字:

年   月  日

信息系统（网站）管理员签字：

年   月  日